TVP ТИЖНЕВИК: Який вигляд має процес виходу зі стану коми?

ПЬОТР СІВІК: Термін «кома» може вводити в оману. Більшість наших пацієнтів притомні, мають розплющені очі, і водночас ми не можемо підтвердити, що вони перебувають у контакті з навколишнім середовищем. Не реагують на те, що відбувається навколо них, часто не можуть керувати поглядом. Травми мозку або ж його нетравматичні ушкодження, викликані, наприклад, ішемією або крововиливом, можуть заподіяти багато шкоди мозку, а також призвести до втрати різних його функцій.

На самому початку ми не завжди можемо точно діагностувати, наскільки серйозними є ушкодження. Буває, що після проведення першої томографії або МРТ голови, ми здогадуємося, наскільки сильно був пошкоджений мозок і відповідно маємо не дуже хороший прогноз щодо пацієнта. Але через кілька місяців ми самі буваємо просто вражені, коли людина приходить до свідомості, повертаючись до більшої чи меншої дієздатності та самостійності. У свою чергу, іноді складається враження, що пошкодження не є дуже серйозними, а одужання пацієнта має швидко «зрушити з мертвої точки», проте його стан не покращується протягом багатьох місяців.

У випадку багатьох пацієнтів, які опинилися в комі після неврологічних травм, недостатньо стандартної реабілітації тривалістю кілька тижнів або кілька десятків тижнів. Часто стан свідомості пацієнта починає покращуватися після багатьох місяців систематичної реабілітації. У результаті такого спостереження з’явилися «пробуджуючі» відділення.

Що стосується самого процесу, то дуже важливо розпізнати, завдяки так званому комунікатору, чи пацієнт знаходиться в контакті з навколишнім середовищем. В ольштинському центрі «Будзік» (у перекладі з пол. Будильник – О.У.) ми використовуємо так зване «кібероко», тобто пристрій C-Eye, до складу якого входить система обстеження очних яблук. Раніше, щоб спілкуватися з пацієнтом і знаходити з ним загальний код, використовувалися прості таблиці з алфавітом. Це було дуже втомливо та довго. Проте спілкування з пацієнтом було комп’ютеризовано. Пристрій C-Eye (розроблений 10-15 років тому) використовується повсюдно в комерційних цілях приблизно 6-7 років.

Що це за пристрій?

Це екран оснащений камерами з функцією «айтрекінгу», тобто стеженням за рухом очних яблук. На ньому відображаються наші запитання, пропозиції, різні слова, піктограми, зображення, відео. Якщо пацієнт реагує, наприклад, виражає емоції при вигляді зображення, пов’язаного з його сімейним життям, тоді в нас є сигнал, що він нас розуміє та перебуває в стані свідомості. Звичайно, ми не можемо точно виміряти ступеня цієї свідомості. Але цей пристрій дуже корисний. З одного боку, діагностичний, а з іншого – терапевтичний.

Терапевтичний, тобто стимулює активність мозку?

Так, мозок виконує різні функції: когнітивні, сенсорні, рухові, які ми можемо практикувати. Мозок стимулюємо також за допомогою взаємодії рецепторів на шкірі й під шкірою, а також у сухожиллях, м’язах або зв’язки. Наприклад, за допомогою спеціальних вібраційних платформ. Як вони працюють?

Платформа, яку ми використовуємо, спочатку була призначена для космонавтів. Вона мала допомогти їм відновити дієздатність, точність руху, м’язову масу, тому що сила тяжіння, якій піддаються космонавти, негативно впливає на кісткову або м’язову систему. Хоча це було насамперед призначене для здорових людей, спортсменів, але може використовуватися (певною мірою) також у процесі виходу з коми або реабілітації в широкому розумінні цього слова.

     Підписуйтесь на наш фейсбук   
  Що стосується застосування, то вона прикріплена до горизонтальної платформи, на яку ми кладемо пацієнта, а потім поступово переміщуємо його у вертикальне положення. Його ноги впираються в платформу, яка вібрує. Потім підбираються відповідні частота, амплітуда, інтенсивність і час вібрації, які стимулюють рухову й нервову системи.

Яку роль в процесі виходу з коми відіграють логопеди?

Із пацієнтами ми спілкуємося не тільки за допомогою руху очних яблук, але теж через міміку. Над цим працюють із пацієнтами логопеди: вони стимулюють м’язи обличчя.

Крім того, вони активують органи, що відповідають за ковтання та дихання, такі, як рот, язик, горло й гортань. Як правило, така стимуляція полягає в ручній роботі, а після приходу до тями та налагодження співпраці з пацієнтом – у спробах вербального спілкування з ним.

Але ми також маємо апарат нервово-м’язової стимуляції, який активує мову, ковтання та дихання. Це дуже важливо, оскільки більшість наших пацієнтів дихають через трахеостомічні трубки неприродним способом. Завдяки їм люди можуть безпечно дихати, оскільки саме вони не дають пацієнтам похлинутися та полегшують респіраторний туалет дихальних шляхів (через цю причину більшість пацієнтів годують через гастростому – безпосередньо в шлунок).

Логопед також стимулює смакові подразники пацієнта, даючи йому невеликі порції їжі (як надзвичайно інтенсивної, так і м’якої на смак). Запускається реакція залоз і м'язів на смакові подразники. Логопедична робота готує пацієнта до можливого видалення гастростомічної трубки.

А як щодо аромотерапії чи музичної терапії?

Вони також використовуються, хоча не завжди в дуже формалізований спосіб, але часто в співпраці з родинами пацієнтів. Для пацієнта, який відірваний від свого природного середовища вже впродовж багатьох місяців, ми надаємо смакові, нюхові (ці типи відчуттів тісно взаємодіють) і слухові стимулятори. Наприклад, запахи, знайомі йому із середовища, у якому він побував, і приємні йому чи їй. Якщо ми знаємо, яку музику або музичні передачі пацієнт слухав, то надання йому цих музичних подразників також може викликати сильну реакцію.

Пацієнти, які поступово відновлюють контакт зі своїм оточенням, можуть лише повідомити нам про те, що їм щось подобається чи не подобається, що вони чогось хочуть або не хочуть. Отже, ми маємо просту відповідь, але вона багато нам говорить про те, які стимуляційні методи ми можемо вибирати, які з них подобаються пацієнту і до яких він буде швидше адаптуватися.

Скільки часу щодня потрібно на щоденну реабілітацію для хворого в комі?

Спочатку ми знайомимося зі станом справ у пацієнта, як його оранізм пристосовується до нових умов. Поступово ми нарощуємо діяльність, пов’язану із вправами та лікуванням. Окрім тих процедур, про які я вже згадував, ми також проводимо гідромасажі та гідроповітряні масажі. Гідромасаж можна порівняти з масуванням, наприклад, у джакузі [пацієнта тоді занурюють у воду – ред.]. Це приносить задоволення, але також і стимулює тіло людини.

А який вигляд має гідроповітряний масаж?

Пацієнт знаходиться на спеціальній гумовій мембрані, під якою знаходиться вода [пацієнт не має з нею прямого контакту – ред.]. Вода, яка зазвичай є теплою (температура може регулюватися), робить масаж у різних частинах тіла, напрямках і з певною інтенсивністю через вищезгадану мембрану (звідси й інша назва: мембранний масаж). Це дає пацієнту відчуття комфорту. Хоча його також можна стимулювати більш інтенсивним масажем.

Час ділиться на лікування та фізичні вправи. Процедури покликані розслабити або стимулювати пацієнта, підготувати його до фізичних вправ. Вправи, навпаки, мають тривати якомога довше. На жаль, організми багатьох пацієнтів реагують на пошкодження головного мозку спастичністю, тобто підвищенням м'язового тонусу. Спастика сильно обмежує здатність рухатися. Це часто призводить до м'язових контрактур, які з часом можуть стати постійними.

Під час вправ ми намагаємося досягти максимально можливого діапазону рухів, що в певний момент є важким тягарем і навіть чималим дискомфортом для пацієнтів, тому ми поступово адаптуємо їх до фізичних вправ. Ми боремося зі спастичністю за допомогою фізичних вправ, а також фармакологічно: шляхом введення препаратів, що діють загально або місцево на окремі м’язи (у вигляді ін’єкцій ботулотоксину).

Скільки зараз пацієнтів перебуває в «Будзіку» в Ольштині?

П’ятнадцятеро. Варто зазначити, що є різні рівні пробудження з коми. Один пацієнт реагує на нас мімікою або легкими порухами кінцівок. Є й такі, що самостійно стають на ноги та залишають «Будзік» самотужки. Із того моменту, коли ми виявимо, що пацієнт дійсно вийшов із коми, ми можемо продовжувати реабілітацію його в нашому закладі лише впродовж місяця.

Подальша реабілітація має проходити поза межами клініки, у реабілітаційних палатах або ж за місцем проживання – залежно від рішення родини пацієнта та її матеріально-технічних можливостей.

Ви згадали про використання сучасних технологій. Чи впливають вони на ефективність пробудження людей із коми?

Прорив відбувся у сфері встановлення контакту з пацієнтами, але не в методах виведення їх зі стану коми. Звичайно, завдяки сучасним пристроям, таким, як C-Eye, ми можемо діагностувати на досить ранній стадії, на які подразники та стимуляційні засоби реагують пацієнти, і як ми можемо виконувати з ними вправи, продовжуючи терапію. Це дає можливість конкретної роботи, спрямованої не тільки на опорно-руховий апарат, але й на когнітивні функції мозку.

Сподіваюся, що з часом будуть створені нові пристрої, які ще більше допомагатимуть нам у контакті з пацієнтами. Ще одним комунікаційним проривом могло б стати створення гібридного пристрою – із використанням не лише зору, а й кількох органів чуття одночасно. Це було б надзвичайно корисно, особливо для пацієнтів, які застрягли в процесі зцілення та не одужали настільки, аби використовувати поточні методи зв’язку.

Додам, що вже були спроби, зокрема й у нашій лікарні, у Клініці Нейрохірургії, безпосередньо стимулювати нервову систему, спинний мозок або ж покращувати кровообіг у головному мозку. Спеціальні стимулятори, імплантовані для цієї мети, також не призвели до бажаного прориву, проте змогли створити кращі умови для пробудження.

Також є реабілітаційний апарат для пацієнтів, які не можуть ходити самостійно. Локомат, як його ще називають, дозволяє відтворити автоматизовану ходу. Одне ж можна сказати точно: чим більше пристроїв ми можемо використовувати в контакті з пацієнтом, намагаючись активізувати його мозок і все тіло, тим більше шансів, що ми зможемо допомогти людині. Універсальних пристроїв на цей час немає.

Наразі недосяжне завдання полягає у створенні методів регенерації мозку – тих місць, які були пошкоджені. Проте це вже справа майбутнього.

Яку роль у пробудженні з коми відіграє спілкування з близькими та родиною?

Наведу приклад двомісячної давнини. Я прийняв пацієнтку, яка під час огляду не демонструвала жодної реакції ні на що. Вона не реагувала на мій голос, на команди повернути голову, на подразники зліва та справа. Тим часом коли її чоловік підійшов і заговорив до неї, а я сам спостерігав за цим збоку, то ця жінка повернула голову до нього. Це показує, наскільки важливими є емоційні стимули для пацієнта в реабілітації. Тому участь родини в процесі одужання, надаючи не тільки підтримку, а й стимулюючи його в різний спосіб, є неоціненною.

– Розмовляв Лукаш Любаньський  

TVP ТИЖНЕВИК.  Редактори та автори

– Переклад Оксана Усатенко

Пьотр Сівік – координатор відділу неврологічної реабілітації та відділу загальної реабілітації Університетської навчальної лікарні в Ольштині, координатор клініки для дорослих «Будзік» і викладач кафедри нейрохірургії Факультету медичних наук Вармінсько-Мазурського університету.